Quels sont les avantages et les inconvénients de la contraception estroprogestative ?

Depuis son autorisation en France dans les années 1960, la contraception hormonale a profondément transformé la vie reproductive des femmes.

En libérant la sexualité du risque systématique de grossesse, elle a constitué une avancée majeure en matière de santé publique et d’autonomie. La contraception estroprogestative, en particulier, demeure aujourd’hui l’une des méthodes les plus prescrites dans le monde, bien qu’elle fasse l’objet de réévaluations régulières, tant du point de vue médical que sociétal.

En 2016, plus de 9 femmes sur 10 âgées de 15 à 49 ans, sans désir de grossesse, déclaraient utiliser une méthode contraceptive en France, majoritairement médicale. Malgré un recul relatif de la pilule ces dernières années, les contraceptifs combinés à base d’œstrogène et de progestatif continuent d’occuper une place centrale dans les consultations de gynécologie et de médecine générale.

Mais que recouvre exactement le terme de “contraception estroprogestative” ? Quels sont ses bénéfices prouvés, ses limites cliniques, ses contre-indications ? Et surtout, comment s’y retrouver parmi les différentes formes disponibles ?

Cet article propose un état des lieux actualisé, fondé sur les recommandations scientifiques, afin d’éclairer les choix contraceptifs de manière raisonnée, sans alarmisme ni idéalisme.

Leur efficacité contraceptive reste toutefois équivalente.

Pour aller plus loin : Choisir sa contraception : Guide des pilules progestatives et œstroprogestatives

Le patch estroprogestatif se présente sous forme d’un dispositif adhésif à appliquer sur la peau, permettant une diffusion transdermique des hormones. Il est renouvelé une fois par semaine pendant trois semaines, suivies d’une semaine sans application.

Le patch présente l’avantage de ne pas nécessiter de prise quotidienne, ce qui peut améliorer l’observance. Il est cependant moins recommandé chez les femmes en surpoids (au-delà de 90 kg), en raison d’une efficacité potentiellement diminuée. Il n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.

La principale action des contraceptifs estroprogestatifs est l’inhibition de l’ovulation. En maintenant des taux hormonaux stables, ces produits suppriment le pic de LH nécessaire à la libération de l’ovule. Cette inhibition repose sur un effet dit “antigonadotrope” qui perturbe l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. En l’absence d’ovulation, la fécondation devient impossible.

Les estroprogestatifs agissent également sur le col de l’utérus et l’endomètre.

Les effets indésirables les plus souvent rapportés sous contraception estroprogestative sont généralement bénins mais peuvent altérer la qualité de vie des utilisatrices. Parmi eux, la prise de poids est fréquemment évoquée, bien que les données scientifiques ne montrent pas d’association significative entre contraception hormonale et prise pondérale majeure. Une évaluation clinique est recommandée si une variation de poids importante est constatée, afin d’en rechercher d’autres causes.

Les saignements intermenstruels, ou “spotting”, sont courants lors des premiers mois d’utilisation. Ils résultent d’un déséquilibre entre l’effet estrogénique et progestatif sur l’endomètre ou d’une mauvaise observance. Ces métrorragies persistent rarement au-delà de trois cycles. Enfin, les tensions mammaires (mastodynies), souvent transitoires, peuvent être source d’inconfort mais ne sont généralement pas graves.

Certaines patientes rapportent des modifications de l’humeur, une irritabilité accrue ou une baisse de libido sous contraceptif hormonal.

Toutefois, les études restent contradictoires sur ce lien, en raison de la difficulté à isoler les causes psychologiques, relationnelles ou contextuelles. En l’absence de preuve formelle, il est recommandé d’évaluer l’ensemble du vécu sexuel et psychoaffectif avant d’attribuer ces symptômes à la contraception seule.

Les contraceptifs estroprogestatifs augmentent le risque de formation de caillots sanguins, en particulier dans les veines profondes (phlébite) ou les poumons (embolie pulmonaire). Ce risque est maximal dans les 12 premiers mois d’utilisation ou lors d’une reprise après interruption.

Il varie selon le type de progestatif associé : les pilules de 3e et 4e génération présentent un risque plus élevé que celles des 1re et 2e générations. Chez les femmes jeunes en bonne santé, ce risque absolu reste faible (environ 2 à 4 cas pour 10 000 femmes par an), mais il justifie une vigilance accrue.

Des études récentes ont identifié une augmentation très légère du risque de méningiome bénin chez les femmes utilisant un contraceptif à base de désogestrel seul (micropilule progestative), particulièrement chez les femmes de plus de 45 ans ou après plus de 5 ans d'utilisation continue.

Bien que ce risque absolu reste faible, l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) recommande une réévaluation du rapport bénéfice-risque après 45 ans chez les utilisatrices de désogestrel. Cette considération doit être intégrée dans le counseling médical lorsqu'on envisage cette formulation chez les femmes de plus de 45 ans ou au-delà de 5 ans d'utilisation, en particulier si d'autres alternatives progestatives sont disponibles.

Le tabagisme augmente significativement le risque vasculaire, notamment artériel. Après 35 ans, l’association tabac et œstrogènes constitue une contre-indication formelle à l’usage de contraceptifs combinés. Cette règle vise à prévenir les accidents graves tels que l’infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les embolies pulmonaires sont rares mais redoutés. Leur survenue est favorisée par des facteurs de risque préexistants : antécédents personnels ou familiaux de thrombose, obésité, sédentarité, tabagisme, ou troubles de la coagulation. Ces situations doivent être explorées systématiquement avant toute prescription.

Un bilan médical est indispensable avant l’initiation d’une contraception estroprogestative : tension artérielle, poids, indice de masse corporelle, recherche de signes cliniques d’appel. Un suivi régulier est recommandé, notamment chez les femmes à risque cardiovasculaire ou après 40 ans, afin d’ajuster la méthode si nécessaire.

Le choix d’une contraception estroprogestative doit toujours s’appuyer sur une évaluation médicale rigoureuse. Les antécédents personnels (thromboses, migraines, pathologies hépatiques) et familiaux (phlébite, cancer du sein) orientent la prescription. Le tabagisme, notamment après 35 ans, constitue une contre-indication absolue. L’indice de masse corporelle, la tension artérielle et l’état veineux doivent être systématiquement vérifiés avant l’initiation. Une attention particulière est requise chez les femmes âgées de plus de 40 ans, pour lesquelles un suivi annuel de la balance bénéfice-risque est préconisé.

L’efficacité des contraceptifs combinés dépend étroitement de la régularité de leur usage. Une pilule oubliée, un patch mal appliqué ou un anneau mal inséré peuvent compromettre la protection contraceptive. La tolérance subjective (douleurs, effets secondaires, impact sur le quotidien) influence fortement l’adhésion. Les méthodes de longue durée d’action, bien qu’hors du champ des estroprogestatifs, sont parfois à privilégier pour les femmes qui rencontrent des difficultés d’observance.

Le choix d’une contraception ne saurait se réduire à une évaluation médicale. Les préférences de la personne, ses valeurs, son mode de vie et son projet parental doivent être intégrés à la décision. La consultation de contraception constitue un moment clé d’échange, permettant d’expliquer clairement les options disponibles, les bénéfices attendus et les risques potentiels, dans une logique de co-construction du soin.

Les contraceptifs ne contenant que des progestatifs constituent une alternative précieuse lorsqu’un estroprogestatif est contre-indiqué. Ils existent sous plusieurs formes : pilule (micropilule), implant sous-cutané et injection trimestrielle. Leur mécanisme repose principalement sur l’épaississement de la glaire cervicale et la suppression partielle ou totale de l’ovulation selon la formulation. Ces méthodes sont compatibles avec l’allaitement et recommandées en première intention après 40 ans, en raison d’un moindre impact vasculaire et métabolique. Elles peuvent cependant entraîner des saignements irréguliers et une aménorrhée prolongée, qui nécessitent un accompagnement.

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Le DIU hormonal libère localement un progestatif, modifiant l’endomètre et la glaire cervicale. Il est particulièrement adapté aux patientes souffrant de ménorragies ou de dysménorrhées, et peut induire une aménorrhée thérapeutique.

Les méthodes barrières (préservatifs, diaphragme, cape cervicale) et les méthodes naturelles (MAMA, symptothermie, retrait) offrent des alternatives sans hormones.

Leur efficacité contraceptive est généralement inférieure, mais elles peuvent convenir à certaines femmes, notamment en l’absence de contre-indication aux méthodes médicalisées.

La contraception estroprogestative offre une efficacité contraceptive remarquable, associée à des bénéfices non négligeables pour la santé gynécologique : régulation du cycle, amélioration de certaines pathologies hormonodépendantes, et réduction du risque de cancers gynécologiques. Toutefois, ses effets indésirables, ses contre-indications vasculaires, et le risque thromboembolique doivent être évalués avec rigueur.

Le choix d’une méthode ne saurait être standardisé. Il implique une écoute attentive des besoins, des contraintes et des préférences de chaque personne. Une information claire, actualisée et nuancée reste essentielle pour favoriser une décision libre et éclairée.

Face aux disparités d’accès aux soins et aux discours parfois polarisés sur la contraception hormonale, il est crucial de garantir un accompagnement bienveillant, centré sur les besoins des personnes, au-delà des normes et des représentations dominantes.

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